Coberturas del Plan de Beneficios en Salud (PBS)

La Resolución 5269 de 2017 tiene por objeto actualizar integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, como mecanismo de protección colectiva, y establecer las coberturas de los servicios y tecnologías en salud que deberán ser garantizados por las EPS en el territorio nacional. 

 

Los principios del Plan de Beneficios (PB) son:

  1. Integralidad
  2. Territorialidad
  3. Complementariedad 
  4. Transparencia
  5. Competencia
  6. Corresponsabilidad
  7. Calidad, y
  8. Universalidad

La mención de Tecnologías en Guías de Práctica Clínica (GPC), Guías de Atención Integral (GAI), normas técnicas y protocolos, no implica su financiamiento con recursos de UPC.

Para el listado de procedimientos en salud con cargo a la UPC se consideran financiadas con recursos de la UPC todas las subcategorías que conforman cada una de las categorías descritas en el anexo 2 [de la Resolución 5269 de 2017], salvo aquellas referidas como no financiadas en la nota aclaratoria y las que corresponden a un ámbito diferente al de la salud.

En la Resolución 5269 de 2017, las tecnologías en salud descritas como programas, clínicas o paquetes y conjuntos de atención, entre otros, deben ser discriminadas de acuerdo con la codificación CUPS vigente (Resolución 5171 de 2017).

El código ATC se utiliza para la identificación y normalización del principio activo en la formulación de estudios de uso o seguimiento a la prestación, sin que su coincidencia con el registro sanitario se constituya en un criterio de financiación con recursos de la UPC.

 

¿QUÉ ES EL VALOR MAXIMO DE RECONOCIMIENTO (VMR)?

Es el valor máximo que sirve para definir la orientación de la financiación pública hacia un valor de referencia a reconocer por cualquier medicamento del grupo que se conforme. El VMR se calcula considerando el valor promedio ponderado anual, estadísticas de posición de los valores y frecuencias reportadas en el SISMED; dicho valor se ajusta teniendo en cuenta, de ser necesario, por dosis promedio de prescripción y manteniendo las frecuencias reportadas en la base de prestación de servicios que se utiliza para el cálculo de la UPC. La expresión del valor puede establecerse bien sea como un total o una expresión per cápita, según el número de expuestos.

Según la Resolución 5269 de 2017 el valor máximo de reconocimiento no se constituye en una regulación o una fijación de precios del mercado, ni en un valor de facturación o tarifa única, por lo tanto, no debe utilizarse como reconocimiento de valores de tratamientos entre actores.

CONSULTORSALUD hace notar que ya existen diez y nueve (19) agrupamientos, con lo que se profundiza la estrategia del plan implícito de salud.

 

TELEMEDICINA

Con el fin de facilitar el acceso oportuno, el plan de beneficios con cargo a la UPC financia la modalidad de telemedicina cuando esta se encuentre disponible y permita la finalidad de la prestación del servicio o garantice mayor oportunidad, en caso que la ATENCIÓN presencial esté limitada por barreras de acceso geográfico o baja disponibilidad de oferta.

 

SUBGRUPO DE REFERENCIA

Son agrupaciones de medicamentos que se realizan teniendo en cuenta características específicas como la codificación internacional ATC a nivel de principio activo, estructura química, efecto farmacológico y terapéutico o similaridad de características como indicaciones o patología. Las agrupaciones en ningún momento pretenden establecer criterios de intercambiabilidad terapéutica, son la expresión de financiación con recursos de la UPC del plan de beneficios en salud. En cuanto a subgrupos de referencia, se podrá definir un valor máximo de reconocimiento para el cálculo de la prima por subgrupo o expresar únicamente la cobertura para el subgrupo de referencia sin establecer dicho valor.

 

MEDICINA Y TERAPIAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS.

Las EPS o las entidades que hagan sus veces podrán incluir la utilización de medicinas y terapias alternativas o complementarias por parte de los prestadores que hagan parte de su red de servicios, siempre y cuando estas se encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para su ejercicio, de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente sobre la materia.

 

ANALGESIA, ANESTESIA Y SEDACIÓN.

El plan de beneficios en salud con cargo a la UPC financia la analgesia, anestesia y sedación, incluyendo los anestésicos, analgésicos, sedantes, relajantes musculares de acción periférica y reversores de anestesia que se consideren necesarios e insustituibles para tal fin (así no se encuentren explícitamente descritos en el Anexo 1 [de la Resolución 5269 de 2017] ("Listado de medicamentos del plan de beneficios en salud con cargo a la UPC"), cuando se requieran para la realización o utilización de las tecnologías en salud descritas en el presente acto administrativo, incluida la atención del parto.

 

PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS

La prescripción se realizará siempre utilizando la denominación común internacional, exclusivamente. Al paciente se le deberá suministrar cualquiera de los medicamentos (de marca o genéricos), autorizados por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos- INVIMA, que cumplan las condiciones descritas en este acto administrativo. En el caso de los medicamentos anticonvulsivantes, anticoagulantes orales y otros de estrecho margen terapéutico, definidos de forma periódica por el INVIMA, no deberá cambiarse el producto ni el fabricante una vez iniciado el tratamiento. Si excepcionalmente fuere necesario, se realizará el ajuste de dosificación y régimen de administración con el monitoreo clínico y paraclínico necesarios.

*Tomado de Consultor Salud http://www.consultorsalud.com/nuevo-plan-de-beneficios-2018-resolucion-5269-de-2017