Pagos moderadores

Cuotas moderadoras

Son los aportes en dinero que deben efectuar los afiliados cotizantes y beneficiarios del PBS, con el fin de regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso.

El monto de las cuotas moderadoras es definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social —Acuerdo 260 de 2004— con base en el ingreso del afiliado cotizante, el cual se modifica anualmente según el salario mínimo legal vigente que fije el Ministerio de Salud y Protección Social.

Las siguientes son las cuotas moderadoras establecidas para el año 2018, según el Ingreso Base de Cotización (IBC):

 

Rango Ingreso Base de Cotización (IBC) Valor de la Cuota Moderadora 2018 %SMDLV*
A Menor a 2 SMMLV $3.000 11.7%
B Entre 2 y 5 SMMLV $12.000 46.1%
C Mayor a 5 SMMLV $31.600 121.5%

*SMLDV: Salario Mínimo Legal Diario Vigente para el año 2018, $26.041 M/C.

 

Las cuotas moderadoras deben ser pagadas cuando se preste alguno de los siguientes servicios: 

  • Consulta externa: medicina general, medicina especializada, odontología, paramédica y medicina alternativa aceptada.
  • Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios.
  • Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico e imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.
  • Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona.

 

Copagos

Son aportes en dinero que deben realizar únicamente los afiliados que ostentan la calidad de beneficiarios con el fin de acceder a los servicios incluidos en el Plan de beneficios en salud.

Los servicios de salud sujetos al cobro de copagos son todos los contenidos en el PBS, con excepción de los siguientes:

  • Servicios de promoción y prevención.
  • Programas de control en atención materno infantil.
  • Programas de control en atención a las enfermedades.
  • Transmisibles.
  • Enfermedades catastróficas o de alto costo, según lo establecido en el artículo 126 de la Resolución 5521 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social.

El monto permitido por concepto de copagos se determina para cada beneficiario según el ingreso del afiliado cotizante. Así, para el 2018 el valor correspondiente en el régimen contributivo es:

Copagos en el mismo Régimen Contributivo de Salud   
  Ingreso Base de Cotización IBC
  Periodo 2018 Menor a 2 SMLMV* Entre 2 y 5 SMLMV* Mayor a 5 SMLMV*
  % del valor del servicio 11,50% 17,30% 23,00%

 Valor máximo por servicio   (manejo de  una patología  especifica en el año)

$224.216 $898.428 $1.796.856
  Valor máximo por año (en  diferentes patologías) $449.214 $1.796.856 $3.593.713

*Salario Mínimo Legal Mensual Vigente para el año 2018, fijado en $ 781.242 pesos M/C.

 


Copagos de régimen subsidiado

En el Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud  no se recaudan cuotas moderadoras; no obstante, los afiliados beneficiarios sí deben hacer sus aportes por concepto de copagos. Estos se fijan según los siguientes niveles o categorías establecidas por el Sisbén:

Nivel 1: Los usuarios de este nivel no deben realizar copago por ningún servicio del PBS-S.

Nivel 2: Los usuarios del nivel 2 del Sisbén solo cancelarán el 10% del valor de los servicios, sin que el cobro por un mismo evento en el mismo año exceda la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente.

El valor del copago para el año 2018 en el régimen subsidiado es:

Copagos en régimen subsidiado
Periodo 2018 Personas en indigencia, comunidades indígenas control prenatal, atención del parto y sus complicaciones, atención del niño durante el primer año de vida. Sisbén nivel I Sisbén nivel II
Valor por evento 0% 0% 10%
Valor máximo por evento No Aplica No Aplica $390.621
Valor máximo por año No Aplica No Aplica $781.242

*Cuando el porcentaje sobre el valor total del servicio supere los topes máximos estipulados, el usuario sólo pagará los valores máximos por evento o por año, según el caso.